Usuari:Marinabañon/proves

El vol d'Air Algérie 6289, va ser un vol nacional regular de passatgers que operava amb un Boeing 737-200 que anava des del sud de la ciutat algeriana de Tamanrasset fins a Alger passant per Ghardaïa. El 6 de març de 2003, el Boeing 737-200 va estavellar-se prop de la pista d'aterratge, causant un total de 102 morts amb un sol supervivent entre els passatgers a bord.

Els testimonis van explicar com un dels motors va explotar i es va calar foc uns segons després de l'enlairament. Quan va ocórrer açò, el tren d'aterratge encara estava desplegat, però de sobte es va elevar bruscament i l'avió s'estavellà.

L'informe final va concloure que la causa de l'accident va ser una fallada en l'enlairament, un incident on un avió va perdre un dels seus motors poc després d'enlairar-se. Açò es va agreujar perquè el capità va decidir prendre el control sense entendre la situació i per la falta de comunicació entre el capità i el primer oficial.

Es va convertir en l'accident aeri més mortífer de la història de l'aviació d'Algèria. i el pitjor d'Air Algerie. 11 anys més tard, va ser superat pel vol d'Air Algerie 5017, un McDonnel Douglas MD-83 que es va estavellar en Mali i va causar la mort de les 116 persones que viatjaven a bord.

Esdeveniments

El dimarts 6 de març de 2003, el Boeing 737 amb matrícula 7T-VEZ, efectuat per Air Algérie, s'enlairava des de Tamanrasset per emprendre, després d'un retard de tres hores, el vol programat DAH 6289 fins a Ghardaïa i Alger. Sis membres de la tripulació (dos tripulants de vol i quatre tripulants de cabina) i 97 passatgers es trobaven a bord. El copilot va ser el pilot al comandament. Sense exempcions tècniques o punts de manteniment diferits aplicats a l'avió; abans d'eixir d'Alger, aquest havia estat subjecte a un manteniment rutinari a causa d'un petit problema tècnic, una bomba hidràulica canviada al circuit de la secció B del tren d'aterratge.

La tripulació va decidir que les velocitats foren V1 (Velocitat de decisió) = 144 kt, VR (Velocitat de rotació) = 146 kt, V2 (Velocitat d'ascens)= 150 kt. L'indicador del quocient de pressió (EPR) indicava una xifra de 2,18, és a dir, el màxim nominal d'embranzida en l'enlairament.

A continuació, el Boeing 737 va enlairar-se. Uns cinc minuts més tard, i en el mateix moment en què es va sol·licitar la retracció del tren, es va registrar el soroll d'un tust agut a la caixa negra (CVR). L'avió es va desviar a l'esquerra i seguidament es va adreçar a la pista El capità va anunciar que ell es feia càrrec dels comandaments. Poc temps després, el copilot es va comunicar amb la torre de control i va dir “tenim un petit problema”. L'aeronau continuà ascendint fins que va arribar a una altura registrada d'uns 400 peus.

La velocitat va disminuir progressivament des de 160 kt durant l'enlairament fins que va entrar en pèrdua, com ix al final de la gravació de la caixa negra. De fet, uns deu segons abans, s'escolta el soroll de l'alarma vibratòria de la palanca de comandament a la CVR (la qual habitualment indica que l'avió es troba a un 7% de l'entrada en pèrdua). L'avís auditiu “No s'enfonsen”, que normalment indica una pèrdua d'altitud durant l'enlairament quan l'avió està per davall dels nou-cents peus, apareixia uns sis segons abans del final de la gravació.

L'aeronau, amb el tren d'aterratge desplegat, va colpejar el terra pel costat dret. i de seguida va esclatar-hi un incendi. L'avió avançava perdent diverses parts, colpejat al llarg de la tanca perimetral de l'aeroport fins que travessà una carretera abans de detenir-se en flames. La torre de control va fer sonar l'alarma immediatament.

Excepte un dels passatgers, van morir un total de 102 persones: 97 passatgers i els sis membres de la tripulació. L'únic supervivent de l'accident va ser Youcef Djillali amb 28 anys.

Passatgers i tripulació

Nacionalitat	Passatgers	Tripulació	Total
Plantilla:Flagu/core	78	6	84
Plantilla:Flagu/core	5	0	5
Plantilla:Flagu/core	9	0	9
Plantilla:Flagu/core	1	0	1
Plantilla:Flagu/core	1	0	1
Plantilla:Flagu/core	2	0	2
Plantilla:Flagu/core	1	0	1
Total	97	6	103

El capità era un home de 48 anys. Tenia una experiència d'un total de 10.760 hores i 10 minuts de vol, de les quals1.087 hores 46 minuts foren exercint com a Capità; També havia volat en el Boeing 767 com a copilot. En l'exercici d'aquest càrrec, ja havia efectuat 31 hores i 57 minuts de vol els trenta dies anteriors.

La copilot era una dona de 44 anys. Ella tenia una experiència de 5.219 hores i 10 minuts de vol, de les quals ja portava 1.292 hores i 42 minuts exercint aquest càrrec;

Investigació

Els investigadors van comprovar el combustible de l'avió abans d'enlairar-se i van concloure que n'hi havia suficient i que aquest al costat del manteniment, el pes i l'equilibri, estaven en bones condicions. Es va establir que el pes i l'equilibri 'seguien en la línia', així mateix la nota de manteniment de l'aeronau indicava que el Boeing 737 es trobava en bones condicions.

Tanmateix, els testimonis que es trobaven a terra van declarar que després de l'enlairament, es va sentir un soroll estrany que s'assemblava al d'una explosió. Van dir que un dels seus motors va esclatar i es va calar foc. Entre els testimonis hi havia uns enginyers i un dels controladors de la torre. La declaració dels enginyers:

"Em trobava en l'aparcament quan vaig veure l'avió enlairar-se en la pista 02. Després de l'enlairament, l'avió es va desviar lleugerament a l'esquerra, i a continuació va aconseguir rendreçar-se en la pista. En aquest moment, em vaig adonar que l'avió perdia velocitat i altitud, i que encara tenia el seu tren d'aterratge desplegat quan va caure. L'accident va ocasionar una gran explosió.”

Els controladors a la torre també recolzen la declaració donada, dient:

“DAH 6389 *B732 IMMAT: 7*T-VEZ va sol·licitar l'autorització per l'enlairament a les1402GMT. A les 1405 GMT, va ser autoritzat per l'enlairament amb una temperatura de 23°, QNH: 1019. Autoritzat per ALGER CCR amb inicials FL280, després de l'enlairament per la pista 02 (1405GMT) es va escoltar una explosió, l'alarma es va activar immediatament i el pilot va dir que tenien un petit problema. . . L'avió va començar a caure i es va estavellar prop del llindar de la pista 20; el pla d'emergència va ser activat immediatament segons el previst. 1) Serveis de rescat de l'aeròdrom a les 1415 GMT. 2) Serveis Civils a les 1416 GMT. 3) Finalment l'hospital. Després, la resta de serveis mencionats al pla d'emergència.”

Al llarg d'aquesta fase, es va produir una clara actitud de morro a dalt (referència de la posició de l'avió respecte a l'horitzó). L'avió es trobava a poca altitud i pareixia perdre velocitat. A continuació, es va precipitar lleugerament cap a la dreta i es va estavellar. El tren d'aterratge encara estava desplegat.

Els investigadors van trobar una part del motor de l'avió en la pista i van començar a examinar-la.

L'examinació del motor

Els investigadors van examinar el motor de l'avió d'entre les restes. Els dos motors de l'aeronau i els accessoris principals van ser transportats a Brussel·les (Bèlgica) a un laboratori especialitzat de SNECMA. Aquests van ser totalment demolits. En els exàmens que es van portar a terme trobaren que cap dels motors presentava fallades ni indicis de foc. No obstant açò, les peces rotatòries de la secció freda dels dos motors mostraven deformacions, més significatives en el motor dret que en l'esquerre. Açò significa quan va impactar amb el terra, l'últim rotava a baixa velocitat, sense realitzar cap embranzida. A la secció calenta del motor esquerre també hi havia peces danyades, les quals s'havien trobat en la pista d'aterratge. La secció calenta del motor dret presentava alguns danys, però aquests no van ser causats per cap objecte estrany.

Es va dur a terme un control addicional. Els injectors de combustible es trobaven en bon estat, igual que les turbines de combustió que no tenien cap senyal de sobrecalfament. Les pales tampoc pareixien estar oxidades. No obstant açò, a mesura que es feia l'examinació, es van descobrir esquerdes en les pales.

Les revisions del motor esquerre i de les restes trobades a la pista mostraven que el problema es derivava de la secció d'alta pressió (HP) de la turbina. Com a conseqüència, la part que suportava la secció de baixa pressió (LP) de la turbina va ser destruïda, la qual cosa va accentuar la pèrdua de potència i va donar lloc a una forta caiguda en la velocitat de rotació del motor. El dany present a les pales, va confirmar el ritme lent de rotació del motor en el moment de l'impacte.

La mala gestió dels recursos per part de la tripulació

Els investigadors es van adonar de la falta de preparació per part de la tripulació que treballava a l'avió, i de la inadaptació de la terra rocosa al costat de la pista d'aterratge d'emergència. En qualsevol cas, l'absència de coordinació entre els pilots en el moment en què es van transferir les tasques significa que el capità va haver de controlar una situació d'emergència, la qual no havia tingut temps d'analitzar completament. Per les mateixes raons, no confiava en la copilot, a qui es va limitar en diverses ocasions a demanar-li que deixara els controls. Probablement es va trobar amb alguns problemes quan va prendre el control de l'avió, ja que va repetir els termes "deixa-ho" i "lleva la mà", i així fins al final de la gravació. La copilot sembla haver dut a terme les ordres del capità col·lacionat (repetint les instruccions perquè es verifique que el missatge haja sigut entès amb absoluta claredat) i indicant la seua voluntat de comportar-se (proposta de retracció del tren, missatge de ràdio per a la torre de control amb el micròfon de mà) encara que sense estar segura del paper que se suposa que havia d'exercir. Potser açò va donar lloc, per exemple, al fet de col·locar les seues mans en la columna de control al mateix moment en què va saltar l'alarma d'avís de pèrdua, la qual cosa explicaria les repetides peticions del capità. Per tant ella no estava duent a terme el seu paper de PNF (Pilot Not Flying) i no va supervisar o almenys informar de la velocitat a mesura que aquesta disminuïa. Probablement el capità ni tan sols es va adonar de la sol·licitud de la copilot de retraure el tren, a causa de la seua sobtada sobrecàrrega de treball.

Els procediments de l'aerolínia, estableixen que l'ascens inicial amb un sol motor ha de realitzar-se amb el tren plegat, mantenint la velocitat de seguretat en V2 fins a l'altitud de seguretat. No obstant això, el tren mai es va plegar. Les condicions del dia de l'accident, els càlculs i les simulacions realitzades mostren la dificultat de mantenir una velocitat d'ascens positiva. Com que l'altitud continuava augmentant, era lògic que es produïra una disminució progressiva de la velocitat.

El capità va prendre el control en una situació crítica mentre, pel que fa al vol, s'eixia de la trajectòria. Això, probablement li va conduir a centrar-se en una actitud de caboteig (referència de la posició de l'avió) que era incompatible amb una fallada del motor. La seua decisió d'encarregar-se dels controls, va fer-li impossible elaborar i supervisar l'adopció d'una estratègia per dirigir el vol.

La fallada del motor esquerre va coincidir amb la sol·licitud de la copilot de plegar el tren d'aterratge i la interrupció d'aquesta acció. La copilot va sol·licitar altra vegada la retracció del tren, però en aquell instant, la distribució de les tasques s'havia invertit. Demanar la retracció del tren era una tasca que corresponia al capità. Al final, el tren es va mantenir desplegat fins a l'impacte.

El rendiment aerodinàmic de l'aeronau es va deteriorar ràpidament, especialment com a resultat de no retraure el tren, la qual cosa es va sumar a l'alta actitud de caboteig. A més, cal destacar que la gran altitud de l'aeròdrom i les altes temperatures del dia, així com un pes d'enlairament que es trobava quasi al màxim, també van contribuir a limitar el funcionament de l'avió. Durant l'ascens inicial, l'alta actitud de caboteig i la guinyada (moviment que realitza l'avió al voltant de l'eix vertical) induïda per la fallada del motor esquerre (el qual augmentava de la resistència en un moment crític), es van afegir als factors esmentats anteriorment.

L'elevada actitud de caboteig i la pèrdua de velocitat van deixar l'avió en una situació d'entrada en pèrdua. Uns catorze segons després del soroll i de l'avís“preparen-se”, l'alarma vibratòria de la palanca de comandament va començar a sonar intermitentment i de forma contínua fins al final de la gravació. L'advertiment auditiu “no s'enfonsen” va comunicar a la tripulació que l'avió estava caient. L'actitud de caboteig aparentment es va mantenir fins que l'avió va caure a terra, com es va comprovar a l'examen realitzat. En les restes de l'avió, el compensador de l'estabilitzador horitzontal es trobava en posició per a un enlairament normal, la qual cosa va recolzar aquesta hipòtesi.

Conclusió

L'últim inform deia el següent:

."L'accident va ser causat per la pèrdua d'un motor durant una fase crítica del vol, per la falta de retracció del tren d'aterratge després de la fallada del motor, i pel capità (el PNF), el qual va prendre el control de l'aeronau abans d'haver identificat el problema."

Els següents factors probablement van contribuir a l'accident:

• La poca preparació del vol, la qual cosa significa que la tripulació no estava equipada per a fer front a la situació que es va produir en un moment crític del vol;
• La coincidència entre el moment quan va fallar el motor i la sol·licitud de retracció del tren d'aterratge;
• La velocitat dels esdeveniments que va deixar a la tripulació poc temps per a recuperar-se de la situació;
• El manteniment d'una velocitat d'ascens inapropiada tenint en compte la fallada d'un motor;
• L'absència de qualsevol equip després de la fallada del motor, el que va suposar un fracàs per a detectar i corregir els paràmetres relacionats amb la conducció de vol (velocitat, règim d'ascens, configuració, etc.);
• El pes d'enlairament prop del màxim amb una gran altitud de l'aeròdrom i les altes temperatures.
• L'entorn rocós al costat de l'aeròdrom, inadequat per a un aterratge d'emergència.

Vegeu també

• Llista d'accidents i incidents d'aerolínies comercials
• LOT vol 7
• LOT vol 5055
• United Airlines vol 232

Enllaços externs

• Descripció de l'accident a l'Aviation Safety Network
• Algerian Ministry of Transport
  • Official Accident Report – HTML version (Archive)
  • Official Accident Report – PDF version (Archive)
  • Official Accident Report info page (francès) (Archive) – The French version is the original version
    • Full official report (francès) (Archive)