Usuari:Mcapdevila/Endodòncia

Endodòncia d'una corona dental amb càries.

L'endodòncia és el tractament de conductes radiculars, això correspon a tota teràpia que és practicada en el complex dentinopulpar (és a dir la polpa dentària i la seva dentina) d'una dent (actualment el terme millor acceptat és òrgan dental). És també l'especialitat odontològica reconeguda des de 1963 per la Associació Dental Americana. La teràpia endodóntica podria dir-se que abasta des d'una protecció pulpar directa o indirecta fins l'extirpació total de la polpa dental. S'aplica en peces dentals fracturades, amb càries profundes o lesionades en el seu teixit pulpar (teixit connectiu lax) en què es dóna una simptomatologia característica pulpitis (Classificació de les lesions pulpars). I l'estudi de la Patologia periapical Aquesta lesió pot ser reversible (amb maniobres endodòntiques de protecció pulpar pot revertir el procés inflamatori pulpar) o irreversible, quan l'única opció terapèutica és l'extirpació total de la polpa dental, i l'obturació tridimensional del conducte dentari. També es realitzen biopulpectomías totals en peces dentàries amb fins protètics. (pròtesis fixes) Endodòncia és la terapèutica en diferents situacions de Traumatologia Dental. Glossari endodòntic

Existeix també el terme Endodontologia àmpliament usat en el context internacional.

Objectius

Netejar el sistema de conductes radiculars: bacteris, (agulles càlciques pulpars), teixit necròtic, etc. per tal de deixar el conducte el més asèptic possible. Mai s'aconseguirà que sigui totalment estèril solament es tracta el conducte principal de cada arrel i no els nombrosos conductes accessoris inaccessibles a la instrumentació biomecànica però accessibles a les substàncies irrigadoras del conducte radicular en forma medicamentosa.
La obturació del conducte radicular tridimensional amb forma i mida adequats: es dóna forma cònica de la corona al àpex del dent (segons tècnica de Oregon). Es crea un topall oclusiu per tal que quedi just a la longitud de treball, això és que el farciment estigui ajustat a la longitud de l'arrel i, finalment, caldrà respectar la morfologia original del conducte.
Aconseguir el segellat del terç apical i de la resta del conducte.
Aconseguir un tancament biològic a nivell histològic a llarg termini: els cementoblasts produiran ciment que tanca l'àpex, aconseguint l'èxit histològic de la terapèutica del conducte radicular.

Fases

Diagnòstic
Anestèsia
Obertura
Aïllament
Conductometria (Mitjançant mètodes convencionals, com són les llimes o electrònics amb un localitzador d'àpexs)
Instrumentació
Obturació
Control

Per fer una endodòncia cal fer 5 radiografies com a mínim (segons tècnica de Yuri Kutler):

(Diagnòstic pàgina web): és imprescindible per assegurar que la lesió ha aconseguit la polpa i ha produït una lesió irreversible en aquesta, per a això és necessari efectuar l'endodòncia, a més ens dóna altres valuoses dades com l'anatomia de les arrels, nombre d'arrels i si hi ha alguna altra afectació com ara un abscés periapical. Mai ha de faltar.
Conductometria: utilitzant el L.E.A. (Localitzador Electrònic d'Àpex) trobem la distància que hi ha fins al àpex i ho corroborem amb la radiografia de Conductometria.
Retrocés: S'utilitzen les llimes de major diàmetre i menor longitud per aconseguir un conducte cònic.
Conometria: ens indica fins on arriba el farciment en el nostre conducte.
Radiografia final: La utilitzarem per comprovar el resultat final, verificant que s'hagin emplenat per complet els conductes radiculars així com una bona longitud dels mateixos.

Rutina del diagnòstic

Ordre del diagnòstic:

Motiu de la consulta
Història clínica:
1. Història mèdica: s'aconsella tenir la història mèdica del pacient, sobretot en una malaltia patida o actuals, les al·lèrgia si la medicació que pren actualment. En pacients immunodeprimits s'ha de tenir en compte la possibilitat de fracàs en la cicatriu del terç apical, de la manca de formació de neocemento a la zona del CDC i això comportaria a un fracàs del tractament endodòntic. Usualment visible en pacients amb càncer, VIH, trastorns hormonals sense control terapèutic.
2. Història dental: cal tenir en compte certs aspectes com pot ser que els pacients drogoaddictes són menys sensibles a l'anestèsia (especialment en el consum de marihuana o cocaïna) o que pacients fumadors sagnen menys
Anamnesi: interrogatori guiat
Inspecció: s'inspeccionarà la corona clínica i es palpés la zona periapical en cas de detectar edema o així com realitzar proves de percussió o tèrmiques (amb l'inconvenient de crear un gran dolor al pacient al realitzar-les)
Anàlisi de les dades obtingudes: s'obtindrà el diagnòstic definitiu i el pla de tractament

Anamnesi

És l'avaluació subjectiva del dolor. La polpa només reacciona davant el dolor, no diferència entre fred o calor, i sempre de la mateixa forma. Dolor : és una experiència sensorial i emocional, no plaent, amb dany real o potencial en els teixits. A la anamnesi s'escoltarà i dirigirà al pacient és habitual fer servir aquestes preguntes:

Des de quan li fa mal?
Intensitat del dolor: pot ser suau, la lesió pulpar serà, probablement, una lesió reversible, o, per contra, un dolor intens, la lesió pulpar serà irreversible
¿Ha pres analgèsic s?
¿El dolor està localitzat? aquesta pregunta és important ja que la polpa no té elements de localització del dolor. Només el dolor és localitzat quan està afectat el lligament periodontal i això és perquè la infecció ha sortit pel àpex de la dent, prèvia hi ha una mort pulpar, fins al lligament periodontal
¿El dolor és espontani o provocat? En general hi haurà una lesió pulpar reversible quan el dolor sigui provocat, duri menys d'un minut i dolgui al fred, i serà una lesió pulpar irreversible, i per tant indicació d'endodòncia o extracció, si fa mal espontàniament, dol més d'1 minut al dolor provocat i dol en aplicar calor
¿El dolor es calma en aplicar fred? si l'aplicació de fred sobre la peça - per exemple mitjançant esbandides amb aigua freda - produeix alleujament del dolor, hi ha una lesió irreversible de la polpa denominada pulpitis purulenta
Si hi ha dolor postural, a l'ajupir, sol indicar una lesió pulpar irreversible , encara que quan es localitza en els molars o premolars superiors pot tractar-se d'una sinusitis maxil·lar, tenint en compte la localització del dolor ja sigui irradiat o localitzat, es prengués radiografia per valorar la peça afectada.

Inspecció

Es farà una inspecció:

Extraoral: en endodòncia es buscaran fístules extraorals, delaten la mort pulpar de la dent que fistuliza, i es farà una palpació bilateral buscant anomalies com podria ser un flegmó
Intraoral: d'una manera global, en tota la boca, i, després, de manera més localitzada per trobar:
1. Endodòncies anteriors que han fallat
2. Reabsorcions pulpars
3. Fístules intraorals
4. Es repercutirà la dent:
  1. En sentit vertical: si hi ha dolor la lesió és periapical
  2. En sentit horitzontal: si dol delata inflamació del lligament periodontal
5. Palpació: si dol cap fons de vestíbul i hi ha crepitació pensarem que hi ha afectació periapical, si el dolor és en direcció a la corona serà afectació del lligament periodontal

Proves clíniques

En endodòncia ens valdrem de les següents proves complementàries :

Perirradiculares: percussió i palpació, esmentades a la secció anterior Inspecció
Vitalitat pulpar: (avui s'accepta nomenar aquestes "proves de sensibilitat", ja que la vitalitat no es pot mesurar, i el que es busca amb aquestes, és la resposta dolorosa a un estímul o l'absència d'aquesta). hi ha dos mètodes per determinar la sensibilitat pulpar:
1. Proves tèrmiques: s'aplicarà:
  1. Fred: si hi ha reacció, per part del pacient, notant fred intens indica polpa vital, si aquesta sensació triga a desaparèixer indica lesió irreversible pulpar
  2. Calor: el dent reacciona al fred perquè ho nota, mentre que la calor no es nota, si hagués dolor a la calor aplicada tindríem lesió irreversible de la polpa
  3. Falsos negatius: en els casos següents:
    1. Polpa calcificada
    2. Traumatisme recent: esperar 2 setmanes
    3. Àpex immadur
    4. Premedicació amb analgèsic s: la capacitat de sentir dolor està disminuïda
2. Proves elèctriques: usant el pulpómetro , mesura la reacció de les terminacions nervioses pulpares Aδ, té molt bo resultats per a traumatismes
  1. Falsos positius: la polpa està necròtica i sembla que reacciona:
    1. Per derivació del corrent al teixit periodontal
    2. Ansietat: el pacient està nerviós i amb por, la sensibilitat està molt augmentada
    3. La saliva pot actuar de conductor i derivar el corrent a la geniva
    4. Restauracions metàl·liques que contactin amb les dents contigües i transmetin així l'electricitat
    5. Necrosi parcials: l'últim que mor en la polpa són les fibres nervioses C, poden quedar algunes que rebin el corrent elèctric produir el dolor
  2. Falsos negatius:
    1. Polpa calcificada
    2. Traumatisme recent
    3. Dents posteriors amb polpes radiculares vitals i unes altres no vitals
    4. Àpex immadur: hi ha menys fibres Aδ, que són mielíniques, i estan molt augmentades les fibres C (amielíniques)
    5. Dificultat per col·locar elèctrodes
    6. Premedicació amb analgèsics, ansiolítics o relaxants
Exploració periodontal: s'utilitzarà el:
1. Sondatge periodontal
2. Estudi de la mobilitat
Exploració radiològica: en endodòncia s'usaran radiografias periapicals , les polpes vitals i patològiques no són visibles a la radiografia. Les polpes necròtiques poden produir o no canvis radiogràfics en estadis inicials, per ser clarament visible el procés inflamatori s'ha d'estendre fins a la cortical òssia. Les lesions perirradiculares es caracteritzen per:
1. Pèrdua apical de la làmina dura, hi ha un eixamplament per necrosis
2. Presència de radiolucidez apical, amb independència de l'angle radiogràfic, en forma de llàgrima sempre costat de la dent
3. L'existència d'una radiolucidesa perirradicular d'una dent amb polpa vital indica que el seu origen no pot ser pulpar i serà una altra estructura anatòmica o d'altres tipus de patologia. Una imatge radiolúcida no la pot produir una dent vital

No sempre estarà indicada l'endodòncia en dents amb polpa necròtica o lesió irreversible, en els següents casos es podrà optar per l'extracció:

Impossibilitat de restaurar la dent
Reabsorcions dentals importants
Fractures
malaltia periodontal
Dents sense valor estètic o funcional, per exemple en queixals del seny, o també anomenats tercers molars, sense antagonista amb el qual pugui ocloure per mastegar
Pacients problemàtics en els quals no s'asseguri la durada de la endodòncia .

Dent immadur

La clínica de la dent immadur està localitzada a la secció de odontopediatria dent immadur.

Obturació

Amb el terme obturació en endodòncia no ens referim al terme genèric en odontologia de obturar com el comunament anomenat empastar sinó a omplir l'arrel després d'haver tret la polpa i donar forma conoide al conducte.

Condicions per obturar:

Absència de dolor: espontani o provocat
Conducte net i conformat
Conducte sec
Sense filtració coronària
Sense fístula activa

Generalitats

L'èxit de l'obturació depèn principalment de:

La neteja i conformació dels conductes, amb llimes i sistemes d'irrigació
La restauració posterior
Capacitat de l'odontòleg
Existència d'un periodonci sa

Són necessàries unes normes de qualitat:

Una obturació és adequada quan fa un bon farciment proper a la unió amelocimentària
No usar materials amb paraformaldehid
Radiografia per veure un bon farcit
El conducte radicular amb forma cònica i uniforme, sense eliminació d'excessiva estructura dentària

Materials d'obturació

Requisits ideals dels materials: (establerts pel pare de l'endodòncia moderna Luis Grossmann)

Fàcil manipulació
Temps d'adormiment adequat
Segellat tridimensional
Bon adhesivitat
Insoluble
Estabilitat dimensional, que no tingui canvis de volum
Radiopacidad, per poder fer un seguiment radiogràfic
Fàcil d'eliminar amb dissolvents
No pigmentant
Bacteriostàtic
Biocompatible, no cancerigen ni mutagènic

Classificació

Segons les seves condicions tindrem dos grans grups: sòlids o semisòlids i plàstics.

Materials d'obturació sòlids

Tindrem 3 materials:

Gutaperxa:
1. Químicament: té 2 formes:
  1. Β a 37 ° C és: sòlida, dúctil i mal·leable
  2. Α a 42-44 ° C és: tova, enganxosa i amorfa
2. Composició: matriu, òxid de zinc, sulfats metàl·lics, per a la radiopacidad, i ceres, per a l'estabilitat.
3. Presentacions:
  1. Cons estandarditzats, amb conicitat del 2% per a ús normal o 4-6% per a ús en instruments rotatoris
  2. Cons no estandarditzats o puntes accessòries: major coneguda i més punxegudes
  3. Cilíndriques o cànules: forma α cristal·lina
  4. Avantatges:
    1. Compatibilitat i viscoelasticitat
    2. Inert, bona tolerància tissular
    3. Radiopacidad
    4. Plastificat, amb dissolvents i calor
    5. Soluble amb solvents: cloroform, xilol, halotà, eucaliptol
  5. Desavantatges:
    1. Manca de rigidesa i adhesivitat
    2. Manca de control longitudinal i uniformitat
    3. No esterilitzable però sí desinfectable amb hipoclorit al 5%
    4. Oxidació en contacte amb l'aire
Puntes de plata: en desús, 99% és plata pura
1. Avantatges: rígides, flexibles i uniformes
2. Desavantatges: corrosió, quan no queda totalment recoberta de ciment segellador.
Plançons recoberts de gutaperxa: s'estoven amb la calor

Materials d'obturació plàstics

L'objectiu és un segellat impermeable, farcit d'irregularitats, introducció en conductes laterals i lubrificació. Existeixen diversos:

Pastes antisèptiques: no endureixen dins del conducte, es reabsorben bé, no usar en restauracions definitives, es distingeixen dos tipus:
1. Pasta de Walkoff: ràpida reabsorció, material d'obturació definitiu, porta yodoformo, paraclorofenol, càmfora i menta
2. Pasta de MAISTO: lenta reabsorció, es compon de timol, yodoformo, propilenglicol, lanolinanhidra i òxid de zinc
Pastes alcalines:
1. Porten hidròxid de calci pur amb sèrum i aigua destil·lada
2. Usades en apicoformació, endodòncia amb exsudat amb controlat i com obturació temporal
3. El mecanisme d'actuació de l'hidròxid de calci és pel seu alt pH alcalí també és calcificant
4. Inconvenients de l'hidròxid de calci: és un bactericida temporal, dóna reabsorcions i és difícil controlar fins que longitud del conducte entra
Ciments: hi ha dos grups: amb base d'òxid de zinc i amb base de resina plàstica
1. Base d'òxid de zinc: són els més antics, associats a resines naturals (adhesió i fluïdesa) ia sals de bari, bismut i plata que li donarà radiopacidad
  1. Avantatges:
    1. Temps de manipulació prologat
    2. Altament fluids, ocupant major volum
    3. Estabilitat dimensional
  2. Desavantatges:
    1. Tincions, solubilitat, no té una bona adhesió i té efecte irritant
  3. Tipus:
    1. Ciment de Grossman: compost per òxid de zinc, resina hidrogenat, subcarbonato de bismut , sulfat de bari i eugenol. Té un bon temps de treball, és biocompatible, radiopacidad adequada i té bona adherència a la dentina
    2. Ciment de Rickert: compost per òxid de zinc, plata precipitada, iodur de timol, resina tova, eugenol i bàlsam del Canadà. Tenyeix les dents, és antibacterià i pot ser lesiu
    3. Ciment de Wach: compost per òxid de zinc, fosfat de calci, subnitrato de bismut, subyoduro de bismut, òxid de magnesi, eugenol i bàlsam del Canadà
    4. Tubliseal: compost per òxid de zinc, triòxid de bismut, oleoresines, iodur de timol, olis modificadors, eugenol i bàlsam del Canadà
    5. Endometri Thasone: compost per: òxid de zinc, paraformaldehid, òxid vermell de plom ominio, sulfat de bari i magnesi, iodur de timol, dexametasona i hidrocortisona
2. Base de resina plàstica:
  1. Diaket: resina polivinílica, baix temps de treball, alta radiopacidad, alta fluïdesa i pot ser irritant hístico
  2. AH26: resina epóxica, alt temps de treball, alta radiopacidad, alta fluïdesa, poc irritant hístico i de difícil aplicació
  3. AHPLUS Topseal: resina expoxidinámica, biocompatible, tècnica de barreja fàcil, alta fluïdesa, alta adherència, radioopac, alt temps de treball i fàcil de posar i treure

Tècniques d'obturació

Tindrem diverses tècniques:

Tècnica de compactació lateral en fred

És la més emprada per:

Tenir una eficàcia demostrada
Relativa senzillesa
Control del límit apical de l'obturació
Ús d'instrumental senzill
Indicada en la majoria dels casos

Passos:

Calibrat de la zona apical del conducte: llima apical mestra , és aquella llima que el seu gruix és el mínim que utilitzarem.
Elecció del espaiador: ha d'assolir la longitud de treball , és a dir la longitud que mesura des de la corona fins a l'àpex, menys 1 o 2 mil·límetres. Es recomana usar localitzadors d'àpex digitals per a més fiabilitat. El espaiador permet una major llibertat de moviments i poden ser d'acer inoxidable o de NiTi, que és un aliatge de níquel i titani, ja que generen menys forces i per tant hi ha menys risc de fractura radicular
Elecció de la punta de gutaperxa: tipus β, el diàmetre serà el mateix que el de la llima apical mestra . Conicitat del 0'02 mil·límetres en la tècnica manual i de 0'04-0'06 mil·límetres amb instruments rotatoris:
1. Prova tàctil: notar una petita resistència en introduir.
2. Prova mètrica: amb la regla mil·limetrada estèril.
3. Prova visual: radiografia de cronometria.

Tècniques de gutaperxa termoplatificada. Es poden utilitzar tècniques de condensació vertical escalfant prèviament la gutaperxa amb instruments calents o amb aparells destinats a tal ús com el "touch and heat". També poden utilitzar condensadors verticals escalfats elèctricament (System B) i pistola de gutaperxa termoplastificada (obtura 2, elements, Beefill)

Vegeu també

A Wikimedia Commons hi ha contingut multimèdia relatiu a: Mcapdevila/Endodòncia

Bibliografia

Cohen, Stephen (2008) Vies de la Polpa Editorial Mosby 9. ª ed. ISBN 978-84-8086-226-4.
Angle, John I. (2004) Endodòncia Editorial Mc Graw Hill-Interamericana 5. ª ed. ISBN 970-10-4244-1.
Seltzer SAMUEL, BENDER JB (1987) Polpa dental Editorial Manual Modern. 3. ª ed.
Estrela, Carlos. (2005) "Ciència Endodóntica" Editorial Arts Mèdiques Llatinoamèrica 1. ª ed.
Weine, Franklin S. (1997) Tractament endodòntic Editorial Hartcout Brace 5. ª ed.
Lasala, Angel (1979) Endodòncia Salvat 3. ª ed.
Grossman, Louis I. (1981) Pràctica endodóntica Editorial Mundi 4. ª ed. esp. (9 ª. En anglès)
Leonardo Mario Roberto, Leonardo Renato Toledo. (2009) Endodòncia Editorial Arts Mèdiques Llatinoamèrica 1. ª ed.